中学生以上から高校３年生に相当する年齢、もしくは20歳未満の学生の方が、任意予防接種【自費ワクチン】を受けるに際し、保護者が同伴しない場合に必要となります。必要の方は画像をプリントアウトして署名をされるか、前もって当院よりお持ちになり受診時に署名してお持ちください。なお、上記の保護者自署欄と問診票の保護者自署欄の２か所に保護者署名がないと予防接種は受けられません。